一、建立感染监控小组

这是完善工作制度、落实质量标准的先决条件。医院由院感染控制科人员、科主任、护士长、感染监控护士、总务护士、消毒护士、维修人员组成监控小组。

其职责：

①负责制定手术室的工作制度和质量标准，使得管理有章可循，质量评价有量化标准。

②医院感染控制人员定期进行质量检查；

③护士长督促落实工作制度并每周检查；

④总务护士负责卫生清洁工作的落实与检查；

⑤感染监控护士则负责手术环境、物品表面及手术人员手的监测、结果分析、资料储存及信息上报工作；

⑥消毒护士负责落实物品的消毒、灭菌；

⑦设备维修保养人员负责净化空调机组的检测、清洁和保养。结合环境质量检查制度，培养手术室人员的良好工作习惯,形成一个有组织且人人参与管理的良好工作氛围。

   二、严格落实人、物与洁、污各行其道

   洁净手术部是气流、人流、物流聚集的单位，是污染与无菌并存的地点。要提高手术部的洁净度，减少感染的发生，在合理的气流——空气净化条件下，必须严格人、物分流，洁、污分流，以保证洁净手术部空气的洁净度及手术流程的需要。工作人员由非限制区进入半限制区更衣后再进入限制区，由洁净区的内走廊门进入手术间；病人更衣后经电梯进入手术部大厅，经对接交换车后由洁净区的外走廊进入手术间。手术间的无菌手术包经内走廊送至无菌间或手术间，手术污染的器械及敷料经外走廊送至处置间。落实好工作人员通道、无菌物品通道、病人通道及污物通道的流程，使人、物流，洁、污流趋于合理化。

   三、合理利用不同洁净级别的手术间

手术部划分I级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级(负压)手术间。负压手术间在手术部的最外边。无菌手术间根据不同的洁净度分别安排不同的手术。I级特别洁净手术间安排脑外科、心脏外科、关节置换、器官移植等手术，Ⅲ级标准洁净手术间安排胸外科、整形外科、泌尿外科、肝胆胰等普通外科的一类无菌手术。Ⅲ级与Ⅳ级一般洁净手术间安排普通外科、妇产科、急诊等手术。接台手术时，应先做无菌手术再做感染手术。不可在同一手术间同时施行无菌和感染两种手术。特殊感染手术在手术间施行后必须严格进行物表及环境消毒，并实行物表及空气培养达标后方可启用。

   四、加强人员的管理

设专职门卫控制人员进出，手术人员按“手术通知单”上的名单、经电脑核对入手术室；本科医生（含进修、实习生）要参观本科手术，应在“手术通知单”是注明参观者姓名，发放手术室钥匙卡，凭卡方可进入。一台手术，大手术间参观人员不超过5人次，小手术间不超过3人，每天不超过20人次。开展特殊手术，可设录像转播进行参观。

   外来参观手术者，需提前与院方有关部门联系，并填写“参观手术申请单”方可进入。参观手术室建设或管理者，应提前1日申请，征得手术室同意后方可参观。一般只允许参观半限制区及参观走廊参观限制区，需进入限制区的，不得超过4人。正在施行手术的手术间禁止参观。病人的亲友、无关人员，谢绝参观。特殊感染手术在手术间门上注明标志拒绝参观。

   进入手术室人员必须按规定穿戴手术室所配备的消毒后的衣、裤、鞋帽、口罩等，离开时将其放在指定位置；手术患者一律空穿干净病号服进入手术间。

   五、保证手术间的正压状态

严格管制手术间门户，手术人员及参观者进入手术室后，迅速到指定位置，尽量减少人员走动，不可互串手术间。手术过程中保持前后门关闭，如无人员进出，将门控制在关闭状态，以避免频繁开关门时空气流动污染。通向外走廊（污物通道）的门，手术中禁止打开。按专科相对固定手术间，所用物品定位放置，将与手术相关的液体、缝线、电力、踏板、显微镜、腹腔镜等固定在专用手术间，减少进出手术间的次数。同时保证每个洁净手术间每天基本固定一名护士，避免一名护士巡回两个手术间而增加进出手术间的次数。在手术进行中，工作人员的数量、手术间是否静态密闭，可直接影响着洁净的效果。有文献报道，尘埃微粒数在医务人员操作中（动态）明显高于操作前（静态）（p<0.001），操作人数越多，空气中尘埃微粒数也就越多。门的开关次数越多洁净的效果越差。

   六、强化卫生保洁管理

洁净手术部的一切清洁工作必须采用湿式打扫、在净化空调机组系统运行时进行。手术间无影灯、手术床、器械车、壁柜表面及地面应在每天手术前、后手清水、消毒液各擦拭1次。每周进行彻底清扫1次，刷地1次。除按每天、每周的规定进行保洁外，每月再进行卫生大扫除1次，包括手术间的墙壁擦洗。使用的清洁工具不宜用易脱纤维的织物材料制作，拖把使用完毕后要洗净晾干，污染的地面可用含氯消毒液拖地。设备、物品进入洁净手术部前，应安装完毕、擦拭干净。手术人员隔离鞋每日用消毒液清洗1次。

   七、净化程序的管理

洁净手术间应每日观察并登记室内温度、湿度及静压差，使其调整保持在温度为22-25℃；相对湿度要维持不低于55%。静压差为6-8mmHg（0.4-1.07KPd），以保证洁净效果。每月应检测风速、风量、压差和除菌效果。一般术前30分钟将净化空调机组开关至运行状态，将开关调至高速运行，术毕关闭层流进行定内卫生清洁工作。若长时间不用的手术间，使用前除做好风口等清洁工作外，应提前开机3小时。急诊手术间、限制区内走廊的净化空调机组，应24小时处于低速运行状态，以备急诊手术和空气保洁。每月应对洁净手术间进行空气消毒。臭氧熏蒸后关闭新风入口，开机2分钟，让气体充满管道与手术间，密闭6小时后开机通风。I级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级的洁净手术室的粗效过滤器、中效过滤器、回风装置每两周湿拭清洁工一次，术前开机净化小于30min效果最佳。而高效过滤器应1-2年更换一次